Effetto della selettività (specificità) dei test rapidi antigenici negli screening di massa

In un post precedente abbiamo discusso il problema della sensibilità dei test rapidi antigenici ovvero della loro capacità di individuare le persone virologicamente positive e quindi potenzialmente contagiose. Qui vorrei soffermarmi su un'altra caratteristica dei test discutendo della selettività ovvero della loro capacità di distinguere il SARS-CoV-2 rispetto ad altri virus che potrebbero essere presenti nella persona sottoposta a test (spesso si usa il termine specificità, ma vuol dire la stessa cosa).

A differenza del tampone molecolare che cerca l’RNA virale (o meglio pezzi dell'RNA che sono caratteristici del SARS-CoV-2) il tampone antigenico rivela una o più proteine virali. 

 

Un'immagine pittorica del virus SARS-CoV-2  e delle sue proteine. Tratto da: Maya Peters Kostman, Innovative Genomics Institute. 

Sia il tampone molecolare che quello antigenico presentano dei limiti. Il tampone molecolare è di fatto il gold standard per la ricerca del SARS-CoV-2 e presenta una sensibilità che è di alcuni ordini di grandezza superiore rispetto al tampone antigenico. Sappiamo tuttavia che il tampone molecolare può dare numerosi "falsi positivi" perché non sempre è in grado di distinguere i virus integri (in grado di infettare) rispetto ai frammenti di RNA virale (non più in grado di infettare) che possono rimanere nelle mucose del paziente anche dopo che è tornato virologicamente negativo. Questo effetto lo abbiamo visto con una certa evidenza all'inizio della scorsa estate quando molte persone positive ai test sierologici risultavano positive anche al tampone molecolare. Si trattava, per la grande maggioranza, di persone che avevano contratto la Covid molte settimane (o addirittura mesi) prima e che venivano inutilmente costrette alla quarantena.

Anche il tampone antigenico può dare falsi positivi. La percentuale di questi falsi positivi varia a seconda del modello di tampone utilizzato e delle procedure di trattamento del campione. Su questo punto la FDA americana ha recentemente rilasciato un documento che mette in guardia dalle numerose cause che potrebbero generare falsi positivi antigenici. A seconda del modello di tampone antigenico utilizzato e supponendo che sia utilizzato "a regola d'arte" il tasso di falsi positivi potrebbe variare tra l'1 ed il 2%. 

Parliamo ovviamente di valori realistici e non delle specifiche ottimistiche che spesso troviamo sui documenti dei fornitori. Uno dei trucchi più utilizzati è quello di usare un campione di dimensione limitata. Con un po' di fortuna potete anche avere risultati migliori di quelli tipici. Ad esempio ho letto le specifiche di uno di questi test in cui si garantiva una specificità del 99,4% ovvero solo uno 0,6% di falsi positivi. Se poi leggete i dettagli vi accorgete che il dato si riferisce ad un campione di solo 181 persone, di cui 1 è evidentemente risultata falsa positiva. Ma siamo in piena distribuzione di Poisson e sono sicuro che se ripetessimo l'esperimento con altre 181 persone scelte a caso la probabilità di trovare 0, 2 o 3 falsi positivi non sarebbe così trascurabile. Non a caso la Ditta specifica il valore medio della specificità, ma non il siuo intervallo di confidenza. In altre parole, sarei stato più tranquillo se la stima della specificità fosse stata fatta su un campione di almeno 2000 persone.

L'impatto pratico dei falsi positivi antigenici dipende dal livello di prevalenza della popolazione sottoposta a test. Attualmente in Trentino la maggioranza delle persone che si sottopongono a tampone antigenico ha manifestato sintomi nei giorni immediatamente precedenti all'esecuzione del test. Questa è la procedura corretta per ottimizzare i risultati dei tamponi alla luce della loro ridotta sensibilità. Secondo dati ufficiosi, circa il 20-25% dei test antigenici fatti attualmente in Trentino risulta positivo. Capite che anche se il 2% delle persone esaminate producesse un falso positivo, oltre il 90% dei risultati positivi sarebbe comunque corretto. Il rimanente 5-10% delle persone trovate positive con un test antigenico potrebbe essere costituito da falsi positivi che verranno inutilmente tenuti in quarantena (cosa che non succederebbe se si facesse rapidamente il tampone molecolare di conferma). Considerato il numero dei tamponi antigenici che si fanno attualmente in Trentino, il costo economico-sociale dei falsi positivi non è comunque trascurabile.

Quando i test rapidi antigenici sono applicati all'intera popolazione come sta accadendo proprio in queste ore in Alto-Adige, le proporzioni cambiano. Supponendo - ottimisticamente - che i test generino una percentuale di falsi positivi pari all'1% e che 300.000 persone partecipino allo screening, avremmo una sorta di "zoccolo duro" di falsi positivi pari a 3.000 persone. Affinché lo screening produca risultati che siano minimamente significativi dovrebbe individuare un numero di positivi pari ad almeno il triplo dei falsi positivi, ovvero circa 9.000 persone, il 3% delle persone sottoposte a test. Percentuali inferiori sarebbero scarsamente significative da un punto di vista statistico.

Sono sicuro che a Bolzano questi conti li abbiano fatti molto bene e che confermeranno con tampone molecolare (così come previsto dalle norme ministeriali) tutti coloro che risulteranno positivi al test antigenico. Altrimenti ci sarà il rischio di buttare soldi ed energie in una  azione di grande impatto mediatico, ma di scarsa efficacia rispetto all'effettivo contenimento della circolazione del virus.

Chi fosse interessato ad approfondire l'argomento può consultare il rapporto ECDC pubblicato lo scorso 19 novembre