Segnalazione: il punto sull'uso delle mascherine fatto dalla Fondazione Gimbe

La Fondazione Gimbe ha rilasciato un documento in cui fa il punto sull'utilizzo delle mascherine e sul ruolo che questi dispositivi di protezione possono svolgere per ridurre la circolazione del virus. Aldilà delle polemiche politiche (e delle reltive giravolte) può essere utile ricordare come il comportamento individuale sia ancora un elemento fondamentale per prevenire un ritorno violento dell'epidemia.

Il documento lo potete trovare qui: Position Statement GIMBE; Evidence, 1 Agosto 2020, Vol. 12, Issue 6, e1000210; "Utilizzo delle mascherine negli ambienti pubblici per ridurre il contagio da SARS-COV-2".

C'è un virus che si aggira per l'Europa

Durante gli ultimi giorni, sui quotidiano italiani sono apparsi numerosi articoli in cui si riferisce di una crescente circolazione del virus SARS-CoV-2 in diversi Paesi europei. Anche in Italia non mancano le segnalazioni di nuovi focolai, pur in assenza di numeri elevati come nei Paesi vicini. Alla luce di queste notizie, ho ritenuto utile anticipare l'aggiornamento sulla situazione europea basato sui dati ECDC.

La tabella che riassume l'andamento della pandemia in Europa è riportata qui di seguito (in rosso i livelli di decessi superiori o uguali a 0.5 decessi per ogni 100.000 abitanti, durante le ultime due settimane):

	Nuovi contagi durante gli ultimi 14 giorni per ogni 100.000 abitanti			Decessi durante gli ultimi 14 giorni per ogni 100.000 abitanti
	24 luglio	31 luglio	5 agosto	24 luglio	31 luglio	5 agosto
Luxembourg	196,1	243,4	205,1	0,2	0,5	1,1
Romania	51,4	75,1	81,7	1,5	1,7	2,0
Spain	30,9	53,6	68,6	0,1	0,0	0,1
Belgium	18,5	35,8	47,9	0,2	0,3	0,3
Bulgaria	46,3	46,8	43,2	0,9	1,2	1,1
Sweden	45,4	31,5	29,0	1,8	1,4	1,0
Czechia	16,5	25,6	27,3	0,1	0,2	0,3
Portugal	41,8	30,2	27,2	0,7	0,5	0,5
Malta	1,2	28,4	26,7	0,0	0,0	0,0
Croatia	29,6	25,3	22,7	0,3	0,6	0,8
France	13,2	19,0	21,7	0,3	0,2	0,2
Iceland	2,0	10,1	21,3	0,0	0,0	0,0
Netherlands	8,7	15,1	20,3	0,0	0,1	0,0
Austria	17,2	19,7	18,8	0,1	0,1	0,1
Poland	11,8	15,7	18,7	0,3	0,3	0,3
United_Kingdom	14,1	12,6	14,3	1,5	1,3	1,3
Cyprus	3,7	6,1	13,4	0,0	0,0	0,0
Denmark	7,8	10,4	12,6	0,0	0,1	0,1
Slovenia	12,1	11,6	11,0	0,2	0,3	0,3
Germany	6,7	8,4	10,8	0,1	0,1	0,1
Ireland	5,6	6,7	9,0	0,2	0,3	0,2
Slovakia	4,8	5,8	6,9	0,0	0,0	0,0
Greece	4,2	4,3	6,8	0,1	0,1	0,1
Lithuania	3,8	5,7	6,2	0,0	0,0	0,0
Italy	4,8	5,7	6,0	0,3	0,2	0,2
Liechtenstein	5,2	10,4	5,2	0,0	0,0	0,0
Estonia	1,7	2,6	4,5	0,0	0,0	0,0
Norway	2,0	3,0	4,5	0,1	0,0	0,0
Latvia	2,9	2,6	2,8	0,1	0,0	0,1
Finland	1,4	2,4	2,3	0,0	0,0	0,0
Hungary	1,7	2,3	2,0	0,1	0,0	0,0

In testa alla classifica dei contagi rimane, apparentemente nell'indifferenza generale, il Lussemburgo. Forse il ruolo di paradiso fiscale rende l'epidemia di Covid-19 lussemburghese diversa rispetto a quella dei Paesi più poveri, ma il dato sulla mortalità, in netta crescita, dimostra quanto sia critica la situazione lussemburghese. Ci sono quattro Paesi sopra il livello di 40 nuovi contagi per ogni 100.000 abitanti durante le ultime due settimane: Romania, Spagna, Belgio e Bulgaria. La Romania è il Paese maggiormente critico. Dobbiamo tener conto che i dati ECDC sono stati ricavati dalle statistiche ufficiali di ciascuna Nazione e non è affatto scontato che la capacità di rilevare i casi di contagio in Romania sia allineata alla media europea. Il dato sulla crescita della mortalità in Romania fa sorgere qualche dubbio sulla consistenza dei numeri relativi ai contagi. Tutti i Paesi dove il virus circola con maggiore intensità rappresentano un forte rischio per l'Italia sia pure per motivi diversi. Poco importa che la mobilità con questi Paesi sia dovuta a motivi turistici o lavorativi.

Rispetto al precedente rilevamento è cresciuta la pattuglia dei Paesi che si attestano tra 20 e 40 nuovi contagi per ogni 100.000 abitanti, durante le ultime due settimane: Svezia, Repubblica Ceca, Portogallo, Malta, Croazia, Francia, Islanda e Olanda. Svezia e Portaogallo segnano un lieve miglioramento rispetto al rilevamento precedente. Austria e Polonia seguono ad una incollatura. La Gran Bretagna si trova ad un livello un po' più basso, anche se mantiene un livello di mortalità piuttosto elevato.

L'Italia, malgrado tutto, resiste come una specie di "bolla" assediata dal virus e si mantiene nella parte bassa dela classifica. C'è stato un lieve aumento dei nuovi contagi, ma si tratta di un aumento trascurabile se lo confrontiamo con quello di altri Paesi europei. Questo ci fa capire quanto sia pretestuosa la polemica sui contagi italiani che sarebbero esclusivamente dovuti agli sbarchi di immigrati. Sono stati segnalati numerosi casi di immigrati provienienti dal Nord Africa positivi al virus e non c'è dubbio che vadano applicate politiche rigorose di controllo e di limitazione della libertà di movimento dei potenziali contagiati. Tuttavia se questo fosse l'elemento principale che guida la crescita dei contagi, non si spiegherebbe come l'aumento dei casi fatto registrare in Italia sia molto inferiore rispetto a Paesi come l'Olanda o l'Islanda che certamente non hanno alcun contatto diretto con il "popolo dei barconi":

Dinamiche della Covid-19 in Italia: risalita in vista o "rimbalzo del gatto morto"?

L'espressione "rimbalzo del gatto morto" (non me ne vogliano gli amici degli animali) è un termine  del gergo finanziario utilizzato per descrivere i piccoli e temporanei rimbalzi che spesso si verificano nei mercati dopo un forte crollo. Si tratta di rimbalzi per così dire "fisiologici" che tuttavia non determinano un cambio di tendenza di lungo termine. Il rimbalzo è limitato nel tempo e viene presto riassorbito, ripristinando la tendenza alla discesa verificata precedentemente. Un tipico esempio di tale andamento è mostrato qui di seguito:

La tipica struttura definita "rimbalzo del gatto morto" (dead cat bounce). Figura tratta da www.warriortrading.com

In questi giorni si discute di possibili "seconde ondate dell'epidemia" e si osserva con una certa preoccupazione quanto accade in altri Paesi anche molto vicini a noi. I dati italiani - pur continuando ad essere tra i migliori in Europa - un qualche cambio di tendenza lo stanno comunque dimostrando. Qui di seguito riporto tre dati: il numero degli attualmente positivi, il numero dei pazienti ospedalizzati (già oggetto di precedenti post) ed il rapporto tra ospedalizzati ed attualmente positivi. I dati sono quelli forniti dalla Protezione Civile Nazionale.

Le linee nere tratteggiate rappresentano il valor medio dei valori misurato dal 15 luglio al 3 agosto

I tre grafici hanno un elemento in comune: dopo circa la metà di luglio i valori hanno cessato di scendere e si sono stabilizzati intorno a livelli abbastanza definiti (linee nere tratteggiate), poco più di 12.000 attualmente positivi di cui poco meno di 800 ospedalizzati corrispondenti ad una frazione pari a circa il 6% degli attualmente positivi. Va considerato inoltre che dal 23 luglio al 3 agosto sono stati registrati circa 500 decessi, mentre circa 16.000 pazienti sono guariti. In estrema sintesi, il forte calo fatto registrare fino ad inizio luglio sembra essersi definitivamente arrestato ed i nuovi contagi sono tali da mantenere costante sia il numero degli attualmente positivi che quello dei ricoverati. Interessante anche il fatto che si sia stabilizzata la frazione degli attualmente positivi che necessitano di un ricovero. Da maggio in poi l'uso estensivo dei tamponi e dei test sierologici ha permesso di individuare un numero crescente di positivi asintomatici o pauci-sintomatici che non necessitavano di particolari cure mediche. Questo ha portato ad una progressiva riduzione della frazione degli attualmente positivi che richiedevano un trattamento ospedaliero facendo credere ai più ottimisti che il virus avesse "perso forza". Il dato delle ultime tre settimane ci mostra una situazione stabile e quindi le speranze che i danni alla salute provocati dal virus sparissero con l'arrivo dell'estate, almeno per il momento, sono andate deluse.

A fronte del plateau mostrato dai dati più recenti si possono fare ipotesi diverse. Il dato può essere interpretato come la sovrapposizione di due fenomeni contrastanti: il calo dovuto all'esaurimento dei vecchi focolai italiani potrebbe continuare sotto traccia, ma essere compensato dall'insorgenza di nuovi focolai, spesso di importazione. L'ipotesi è plausibile, anche alla luce della evoluzione della pandemia a livello mondiale. Malgrado tutto l'Italia è - a momento - uno dei Paesi europei in cui il virus circola di meno e quindi è particolarmente esposta ai problemi di importazione del virus dall'estero. Se l'effetto dominante fosse questo, diventerebbe di fondamentale importanza adottare procedure rigorose per tracciare chi entra in Italia provenendo da uno dei tanti Paesi ad elevata circolazione del virus. In assenza di tali misure si rischierebbe una crescita difficilmente controllabile di nuovi focolai e la possibilità che si verifichi una vera e propria seconda ondata sarebbe molto elevata.

La seconda ipotesi, non necessariamente alternativa alla prima, potrebbe spiegare l'andamento recente come un effetto dell'allentamento delle misure di prevenzione adottate nei mesi scorsi. Gli assembramenti nei luoghi di vacanza e di svago o più in generale le diverse forme di riunione delle persone hanno portato certamente ad una ripresa della circolazione del virus e si tratterebbe in questo caso di virus per così dire autoctono. Tipico il caso del focolaio rilevato in Alto Adige all'interno di una compagnia di Schützen che probabilmente hanno avuto ben pochi contatti con gli immigrati sbarcati recentemente in Italia. Questa seconda ipotesi potrebbe essere assimilata al concetto di "rimbalzo del gatto morto" di cui si parlava all'inizio di questo post. Si tratterebbe insomma di un ritorno di fiamma legato ad un allentamento troppo affrettato delle norme di sicurezza. Senza ipotizzare forme estreme di ritorno al  lockdown basterebbe che tutti (anche i più giovani) scegliessero di essere più prudenti per riprendere la discesa vista fino a circa metà luglio.

Come abbiamo visto, a seconda della rilevanza delle due ipotesi, cambiano anche le strategie da adottare per cercare di mantenere la situazione sotto controllo. Bastano i controlli alle frontiere oppure dobbiamo comportarci tutti più prudentemente? Servono dati più precisi per capire quale sia l'effettiva rilevanza delle due ipotesi. Non bisogna drammatizzare la situazione che - lo ripeto - è ancora tra le migliori in Europa, ma una certa attenzione è comunque necessaria. Certamente è necessario controllare tutti i possibili canali di importazione del virus dall'estero, ma anche i nostri comportamenti individuali possono essere molto importanti per ridurre i rischi di contagio. Per salvaguardare la salute, e anche il portafoglio!

Trump e le mascherine: contrordine compagni!

Di fronte al repentino cambio di atteggiamento del Presidente Trump rispetto all'uso delle mascherine mi è venuta spontanea la citazione di Giovannino Guareschi, scrittore, giornalista e umorista italiano di gran fama, almeno per la mia generazione. Quello di Don Camillo e Beppone, per intenderci. Considerata la  diffusione dell'epidemia all'interno degli Stati Uniti (che sembra comunque aver superato, almeno come dato nazionale, anche il secondo picco di nuovi contagi) e - soprattutto - al  calo dei consensi fatto registrare dai sondaggi, il Presidente Trump ha deciso di essere stato frainteso quando si opponeva all'uso della mascherina ed ha cambiato posizione. Vale la pena di leggere il testo della mail con cui ha comunicato ai suoi sostenitori le nuove direttive. Qui di seguito ho riportato alcuni dei passaggi salienti:

"..., and while I know there has been some confusion surrounding the usage of face masks, I think it's something we should all try to do when we are not able to be socially distanced from others ..."

"I don't love wearing them either. Masks may be good, they may be just okay, or they may be great..."

"They can possibly help us get back to our American way of life that so many of us rightfully cherished before we were so terribly impacted by the China Virus."

"My feeling is, we have nothing to lose, and possibly everything to gain, including the next chapter to our country, and to keep things open whether it be schools or businesses."

Come vedete ci sono tutti gli elementi fondamentali della retorica trumpiana: non gli piace indossarle, ma non fanno danni e forse aiutano. Qualcuno (chissà chi) ha fatto un sacco di confusione rispetto all'uso delle mascherine, ma ci possono aiutare a porre rimedio ai danni che il virus cinese ha prodotto.

Adesso attendiamo con ansia che anche i nostri italici "tre tenori" no-mask (Boccelli, Sgarbi e Salvini) organizzino un nuovo convegno per incoraggiare gli italiani ad utilizzare la mascherina nei luoghi chiusi o comunque quando si trovano a stretto contatto con altre persone.

Primi risultati dell'indagine sulla sieroprevalenza fatta da ISTAT - Ministero della Salute

Qui potete trovare il documento datato 3 agosto in cui vengono presentati i primi risultatti di sieroprevalenza sul SARS-CoV-2 effettuato a livello nazionale dal Ministero della Salute in collaborazione con l'ISTAT. Si è molto discusso di questa indagine, soprattutto per la difficoltà riscontrata a convincere le persone selezionate dall'ISTAT a sottoporsi al test. Dopo una lunga serie di rifiuti, l'indagine è stata limitata a solo 65.000 persone, meno della metà del campione previsto inizialmente. Nel rapporto è stato scritto in modo un po' contorto: "la rilevazione si è inizialmente rivolta a una platea più ampia di cittadini residenti in Italia, ma la conduzione in condizioni emergenziali non ha permesso di raggiungere completamente la numerosità originariamente programmata"

Più che di problemi di natura emergenziale, a mio avviso si dovrebbe parlare di grossi errori di comunicazione. Non si è tenuto conto del fatto che, finito il lockdown e passata la grande paura, molte persone volevano mettersi la storia della Covid-19 alle spalle il più rapidamente possibile. Inoltre non è un mistero che molte delle persone contattate si sono  rifiutate di partecipare al test perché, in caso di positività dell'esame sierologico, temevano di essere messe in quarantena in attesa di dimostrare di avere un tampone negativo. Di fronte a tale rischio, c'è chi ha rifiutato il test anche sulla base di valutazioni di carattere economico.

Molto probabilmente il rifiuto selettivo che ha non solo ridotto, ma anche profondamente modificato il campione statistico su cui sono stati fatti i test di sieroprevalenza ha avuto un effetto importante sui risultati. Si tratta di un bias significativo su cui l'ISTAT non ha potuto fare molto. Alla fine del rapporto è stata aggiunta una sezione dedicata alla correzione dei dati per tener conto della "mancata risposta". Francamente non sono molto convinto della robustezza dei dati così corretti, ma questa è solo la mia opinione personale. Se volessimo commentare il tutto si potrebbe comunque dire: "poco è meglio di nulla!".

Le conclusioni dello studio confermano, più o meno, quanto già si sapeva.  La prevalenza massima è stata registrata in Lombardia e, in particolare, nelle province di Bergamo e di Cremona. Tra le diverse categorie di lavoratori, il personale sanitario è quello che ha pagato il prezzo più alto. La grande rilevanza dei contagi avvenuti in ambiente familiare è stata messa chiaramente in evidenza. Rispetto alle circa 250.000 persone che sono state diagnosticate tramite tampone, il test sierologico ha permesso di stimare che il numero di persone effettivamente esposte al virus sia stato pari a circa 1,5 milioni, di cui circa il 30% completamente asintomatiche. In altre parole, i tamponi hanno permesso di individuare solo un infettato su sei.

A mio parere, non ci sono molti commenti da fare sui risultati dello studio. Più che altro una occasione perduta. Speriamo che almeno ci sia nei prossimi mesi una qualche azione di follow-up per valutare l'andamento nel tempo della presenza di anticorpi  nei volontari che sono stati trovati positivi al test sierologico, in particolare per i positivi che non hanno mostrato sintomi. Sarebbe comunque un dato interessante per capire qualcosa di più a proposito del virus.

Segnalazione: Impatto della Covid-19 sui pazienti oncologici

Sappiamo che, in generale, i pazienti già affetti da altre gravi patologie sono particolarmente vulnerabili rispetto alla Covid-19. Certamente i pazienti oncologici appartengono a tali categorie ed è quindi importante disporre di dati clinici accurati relativi a questa particolare tipologia di pazienti. La rivista Cancer Discovery, edita dalla American Association for Cancer Reserach (AACR) ha pubblicato un interessante articolo frutto di una vasta collaborazione internazionale (con una importante presenza di gruppi di ricerca italiani) dove si analizzano i casi di 890 pazienti oncologici affetti da Covid-19 in quattro Paesi europei (Italia, Spagna, Gran Bretagna e Germania).

L'articolo è disponibile qui:

D.J. Pinato et al. "Clinical portrait of the SARS-CoV-2 epidemic in European cancer patients"; Cancer Discovery, July 1st, 2020, DOI: 10.1158/2159-8290.CD-20-0773

Una sintesi in italiano è disponibile qui. Ovviamente questi pazienti sono particolarmente esposti ai rischi della Covid-19 anche se ci sono forti differenze a seconda del tipo di tumore, dell'età e del genere del paziente. Come per tutti gli altri malati di Covid-19, non esistono terapie risolutive. Tuttavia il trattamento precoce con i farmaci oggi disponibili può produrre un sensibile calo della letalità. E questa è comunque una notizia positiva.

Andamento dei ricoveri Covid-19 durante il mese di luglio

Aggiorniamo l'analisi dei ricoveri nei reparti Covid-19 in Italia, osservando in particolare l'andamento registrato durante il mese di luglio appena concluso. Come ribadito dall'Istituto Superiore di Sanità nel suo rapporto settimanale uscito ieri, il quadro generale di utilizzo delle strutture ospedaliere è buono, con livelli di occupazione dei reparti Covid-19 che sono ad un livello molto inferiore rispetto ai valori fatti registrare durante la fase apicale dell'epidemia. Per intenderci parliamo di un numero di ricoveri complessivo (reparti normali + terapie intensive) che a fine luglio oscilla poco sotto quota 800, contro gli oltre 30.000 ricoveri di aprile.

L'andamento durante il mese di luglio ha mostrato una diminuzione più sostenuta durante le due prime settimane. Il dato è mostrato nella figura qui sotto. La linea rossa tratteggiata è un fit che descrive la discesa di inizio luglio.

L'andamento della seconda metà di luglio è il risultato di variazioni regionali molto diverse tra loro. Nella figura seguente riportiamo il dato per le Regioni che, a fine luglio, avevano una occupazione superiore a 30 posti letto. Tutte le altre Regioni/PPAA sono raggruppate sotto la voce "Resto d'Italia".

Come si vede, gli andamenti sono molto diversi tra loro, a dimostrazione del fatto che la dinamica dell'epidemia non è più concentrata principalmente al Nord ed è fortemente caratterizzata da episodi legati all'insorgenza di focolai localizzati. Notiamo che durante il mese di luglio i ricoveri in Piemonte sono calati di oltre 200 unità, con un andamento progressivo che non mostra segnali di inversione. Il calo della Lombardia è stato molto forte durante la prima metà di luglio, ma attualmente sembra essersi arrestato. Altre Regioni come la Sicilia, a metà luglio avevano quasi svuotato i loro reparti Covid-19, ma ora mostrano una chiara risalita dei ricoveri.

Considerato il numero assoluto dei ricoveri  nessuna Regione mostra - lo ripetiamo - segnali di allarme. Oggi l'età media dei contagiati è piuttosto bassa (circa 40 anni) e una larga frazione dei nuovi contagi riguarda persone asintomatiche o pauci-sentomatiche che fortunatamente non avranno necessità di ricevere alcun trattamento ospedaliero. Tuttavia se il numero dei nuovi contagi dovesse risalire troppo rapidamente (così come succede in molti Paesi vicini a noi), potremmo comunque temere una ripresa dei ricoveri. Poiché sappiamo che ci può essere un ritardo fino a due settimane tra la rilevazione di nuovi contagi e l'aumento dei ricoveri ospedalieri i segnali di aumento dei contagi registrati negli ultimi giorni - se confermati in agosto - potrebbero produrre un effetto sui ricoveri visibile versa la metà di agosto. Per questo motivo è importante continuare a monitorare il livello di occupazione dei reparti Covid-19 con una certa attenzione