Aggiornamento 13 maggio: d’ora in avanti solo due aggiornamenti al mese

Ultimo aggiornamento con cadenza settimanale. D’ora in avanti procederò con un paio di aggiornamenti al mese, nella speranza che l’epidemia rimanga sotto stretto controllo e che le nostre vite possano riprendere un ritmo il più possibile vicino alla normalità.

Partiamo subito dalla storia della doppia contabilità – trentina e romana – dei contagi. Il grafico che segue riassume lo stato aggiornato. I dati sono rappresentati dai punti rossi. La linea continua nera è solo una guida per gli occhi e non ha alcun valore descrittivo. Osserviamo tre distinte fasi in questa ormai lunga storia:

1. Siamo a metà marzo. L’epidemia cresce con ritmo esponenziale e non si riescono a fare tutti i tamponi che sarebbero necessari. Si decide allora di considerare come positivi i conviventi di persone positive o pazienti con chiari sintomi di Covid-19, anche in assenza di tampone. Lo stesso non succede in alcune RSA, ma questa è un’altra storia. I dati comunicati al Ministero della Salute e pubblicati dal sito della Protezione civile nazionale sono solo quelli con tampone positivo e si genera un primo grosso “gap” tra dati trentini e dati nazionali.
2. A inizio aprile si incomincia ad incrementare sensibilmente l’uso dei tamponi. Nei primi giorni di aprile risultano positivi al tampone anche alcuni dei contagiati classificati a marzo senza aver fatto il tampone. Il gap tra dati trentini e dati romani scende leggermente.
3. Inizio maggio. Nel sito della Protezione civile nazionale incominciano ad apparire (solo per Trento?) i casi dei positivi al tampone che abbiano manifestato sintomi non più di 5 giorni prima della somministrazione del tampone. Magicamente spariscono molti dei nuovi positivi comunicati a Trento perché asintomatici o con sintomi manifestati sei o più giorni prima del tampone. Il Trentino che qualche giorno prima era stato classificato come uno dei posti dove l’epidemia procedeva ancora con maggior forza, improvvisamente si allinea tra le regioni a più bassa densità di nuovi contagi. Il Ministero della Salute, da me interpellato, dichiara che vanno comunicati tutti i nuovi casi e che il criterio dei cinque giorni è dovuto ad una interpretazione sbagliata di altre norme. Comunque almeno fino ad oggi (13 maggio) è stato applicato. Di chi la colpa? Ah saperlo!

Ulteriori commenti non ne faccio perché sarebbero inutili. Spero che chi di dovere prenda atto che almeno qualche problema organizzativo c’è.

Passiamo ora ai dati dei nuovi contagi, confrontando i numeri dell’Alto-Adige (identici a Bolzano e a Roma) con quelli del Trentino (fonte dati APSS, Trento). I dati sono sottoposti a media mobile a sette giorni per attenuare le fluttuazioni statistiche. La differenza tra Trento e Bolzano è evidente e non si discosta da quanto osservato una settimana fa. La linea tratteggiata rossa indica il livello di nuovi contagi adottato in Germania per identificare i focolai dell’epidemia (zona rossa con più di 50 nuovi casi a settimana per ogni 100.000 abitanti). 

Il dato del Trentino durante l’ultima settimana è finalmente sceso, sia pure per poco, sotto la linea rossa tratteggiata. Buon segno, tenuto conto dell’alto numero di tamponi fatti in settimana, ma c’è ancora molto da migliorare.

Quanto all’andamento generale dei decessi e dei nuovi contagi (fonte dati APSS, Trento) i dati dell’ultima settimana confermano la sostanziale riduzione di nuovi decessi e la diminuzione dei nuovi contagi che, al netto delle fluttuazioni statistiche, scendono con un tempo di dimezzamento dell’ordine di tre settimane. Al momento non c’è alcuna evidenza di una ripresa di contagi legata alle sia pur parziali aperture e questo è un buon segno. Le prossime due settimane saranno cruciali per capire cosa stia succedendo effettivamente. 

Anche il dato relativo ai ricoveri in terapia intensiva mostra un andamento positivo. Attualmente in Trentino siamo circa all'11% rispetto al numero massimo di ricoveri Covid-19 in terapia intensiva registrati nella fase apicale dell’epidemia, con una occupazione di 0,17 posti per ogni 10.000 abitanti. Non ho informazioni per capire se si tratta di pazienti contagiati recentemente o di pazienti che sono stati ricoverati in terapia intensiva già da lungo tempo. La riduzione dei ricoveri in terapia intensiva si osserva in generale in tutto il Paese e ha scatenato molte diverse ipotesi. Non voglio aggiungermi al coro di dilettanti allo sbaraglio che discettano di microbiologia del Covid-19 e mi limito a prendere atto, con piacere, dell'andamento positivo (decrescente) dei numeri.

Per quanto riguarda la diffusione dell’epidemia sul territorio provinciale, non si segnalano variazioni di particolare rilevanza, salvo che per il Primiero, dove si nota un aumento dell’indice di letalità. Si tratta comunque di una Comunità di dimensioni relativamente piccole e pochi casi fanno una grande differenza. In particolare, per il Primiero ho inserito a suo tempo tre decessi avvenuti in ospedali veneti che non apparivano nelle statistiche trentine. Non mi è chiaro se l’aumento registrato recentemente sia dovuto ad una riassegnazione di questi casi oppure corrisponda effettivamente a nuovi lutti. 

Sarà interessante conoscere, tra circa un mese credo, i risultati dei test immunologici che sono stati fatti nelle aree del Trentino a maggiore prevalenza, così come sarebbe interessante disaggregare dai dati generali quelli relativi alle RSA in modo da verificare se le differenza territoriali registrate in Trentino siano dovute principalmente ad una diversa diffusione dell’epidemia all’interno delle RSA. Sarebbe importante saperlo, anche per fornire informazioni più chiare ai potenziali turisti che stanno valutando se tornare nelle nostre valli durante la prossima estate. Mi ripeto perché vorrei che il concetto fosse ben chiaro. Se vogliamo rendere rapidamente attrattivo il Trentino da un punto di vista turistico dovremmo, ad esempio, cercare di agganciarci agli standard tedeschi per la definizione delle zone a rischio Covid-19 (l'Alto-Adige l'ha già fatto). Come visto prima, il dato complessivo del Trentino è ancora molto vicino alla soglia di "zona rossa" secondo lo standard fissato da RKI. Sono sicuro che se disaggregassimo i dati delle RSA la situazione per la popolazione trentina (RSA escluse) diventerebbe più vicina a quella dell'Alto-Adige e del Veneto. Ovviamente non voglio assolutamente minimizzare la rilevanza di ciò che è accaduto nelle RSA e mancare di rispetto agli ospiti e alle persone che lavorano in queste strutture. Sono molto importanti per tutti noi, ma sappiamo che la gestione del Covid-19 nelle RSA richiede l'adozione di misure particolari che devono essere specificamente calibrate sulle esigenze delle RSA e possono essere diverse rispetto a quelle valide per il resto della popolazione. Almeno in parte, alcune di queste misure sono state già  avviate.  

Se riuscissimo a fare chiarezza sulla prevalenza e sulla letalità dell'epidemia in Trentino separando i dati delle RSA rispetto al resto della popolazione faremmo una operazione "trasparenza" che gioverebbe all'immagine del Trentino e potrebbe essere utile per aiutare il nostro sistema turistico a ridiventare rapidamente attrattivo per i turisti sia italiani che stranieri. Se non vogliamo che i turisti tedeschi si fermino a Salorno, una volta tanto, invece di inseguire gli avvenimenti cerchiamo di anticiparli e di aggangiarci ai migliori modelli auropei (condizione essenziale per sperare di poter partecipare alla stipula di accordi per la circolazione di turisti europei durante i prossimi mesi). 

A proposito dei 5 giorni

In alcuni dei post precedenti avevo evidenziato lo strano criterio adottato dalla Provincia autonoma di Trento nella segnalazione dei nuovi casi di Covid-19 al Ministero della Salute. Da qualche giorno,  decine di casi comunicati a Trento diventavano d'incanto 2 o 3 casi nelle comunicazioni romane. I miei post non hanno ricevuto mai alcun commento né dalla Provincia, nè da parte della nostra APSS. Ho provato allora a chiedere direttamente il parere del Ministero della Salute, scrivendo alla Direzione  generale della prevenzione sanitaria. La risposta è stata rapida ed esaustiva. 

Ecco la mia domanda:

Davide Bassi <davidebassi48@gmail.com>	lun 11 mag, 10:54 (2 giorni fa)
a segr.dgprev

Alla c.a. dott. Giovanni Rezza

Buongiorno,

chiedo informazioni relative ai criteri che le Regioni adottano per segnalare i nuovi casi di positivi Covid-19 al Ministero della Salute, dati che ogni giorno vengono pubblicati sul sito della Protezione civile nazionale. 

Secondo notizie di stampa, a partire da maggio il Ministero della Salute avrebbe chiesto d segnalare come nuovi casi solo quelli di positivi al tampone che abbiano manifestato i sintomi non più di cinque giorni prima dell'esecuzione del tampone. In altre parole i positivi sempre asintomatici ed i positivi con sintomi iniziati 6 o più giorni prima dell'esecuzione del tampone non andrebbero più segnalati e uscirebbero dalle statistiche (immagino che siano comunque sottoposti a quarantena).

Ho cercato indicazioni in tal senso nelle circolari che appaiono nel sito del Ministero della Salute, ma non le ho trovate. Vi sarei grato se potessi ricevere informazioni rispetto alle procedure attualmente in vigore per la segnalazione dei nuovi casi di positività al Covid-19, con particolare riferimento alla pratica dei "5 giorni" che sarebbe stata recentemente adottata.

Grazie per la cortese attenzione. Cordiali saluti,

prof. Davide Bassi

Riporto qui di seguito le parti salienti della mail che mi è stata mandata oggi. Il Ministero della Salute parla di un "evidente fraintendimento". Cosa hanno da dire la Provincia e l'APSS?

Marro Stefano s.marro@sanita.it tramite aruba.it	13:15 (4 ore fa)
a dgprev, me

Gentile Prof. Bassi,

in merito alla sua richiesta, per conto dell'ufficio 5 -  Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Le rappresento quanto segue.

Le fonti dei dati nazionali sono attualmente rappresentate da:

-        -  Sistema informativo Ministero della Salute/Protezione Civile (dati aggregati);

-        -  Piattaforma nazionale di Sorveglianza COVID-19 dell’Istituto Superiore di Sanità (dati individuali).

Le due fonti riuniscono i dati sui casi positivi al SARS CoV2 in Italia, con la differenza che il flusso ISS raccoglie dati individuali mentre Ministero della Salute e Protezione Civile raccolgono invece dati aggregati.

Più nello specifico:

Dal 28 febbraio (ordinanza del n. 640 del 27 febbraio 2020) l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) coordina un sistema di sorveglianza che integra a livello individuale i dati microbiologici ed epidemiologici forniti dalle Regioni e Provincie Autonome (PA) e dal Laboratorio nazionale di riferimento per SARS-CoV-2 dell’ISS. La sorveglianza comprende tutti i casi di COVID-19 diagnosticati dai laboratori di riferimento regionali, come indicato dalla Circolare del Ministero della Salute n. 0005443 del 22 febbraio 2020.  I dati vengono raccolti attraverso una piattaforma web dedicata e vengono aggiornati da ciascuna Regione/PA con cadenza giornaliera. Tuttavia è opportuno segnalare che il completamento delle informazioni può richiedere qualche giorno. Per questo motivo, non deve sorprendere la possibile mancata concordanza con quanto riportato attraverso altri flussi informativi che raccolgono dati aggregati con minor livello di dettaglio.

...

 

Di seguito i dati riportati dal flusso Ministero della Salute/Protezione Civile:

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_4727_0_file.pdf

Per quanto riguarda “il criterio dei 5 giorni" , si tratta di un evidente fraintendimento del contenuto dei seguenti documenti pubblicati in data 30 aprile:

-          DECRETO del Ministero della Salute: Adozione dei criteri relativi alle attività di monitoraggio del rischio sanitario di cui all'allegato 10 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 26 aprile 2020 (http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=73981&parte=1%20&serie=null)

-          CIRCOLARE del Ministero della Salute: Emergenza COVID-19: attività di monitoraggio del rischio sanitario connesse al passaggio dalla fase 1 alla fase 2A di cui all'allegato 10 del DPCM 26/4/2020 (http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=73983&parte=1%20&serie=null)

attraverso i quali sono stati disegnati alcuni indicatori con valori di soglia e di allerta che dovranno essere monitorati, attraverso sistemi di sorveglianza coordinati a livello nazionale, al fine di ottenere dati aggregati nazionali, regionali, locali e di classificare tempestivamente il livello di rischio, in modo da poter valutare la necessità di modulazioni nelle attività di risposta all’epidemia.

Nel caso specifico:

Per ulteriori informazioni, le consigliamo di consultare i seguenti link:

-          https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-sorveglianza-dati

-          http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/archivioNormativaNuovoCoronavirus.jsp

-          http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4727

un saluto

Stefano Marro
MINISTERO DELLA SALUTE
Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria
Ufficio Malattie Trasmissibili e Profilassi Internazionale

La Fase 2 degli altri: cosa succede in Germania?

Durante questi ultimi giorni sono apparsi, anche nella stampa italiana, numerosi articoli che parlano di una possibile ripresa dell'epidemia in Germania. Le stime sull'indice di trasmissione R che giornalmente vengono rilasciate dal Robert Koch Institut (RKI), mostrano - durante gli ultimi tre giorni - valori medi di R superiori ad uno. Sono state avanzate varie ipotesi per spiegare questo andamento, dall'esistenza di specifici focolai tra alcune catagorie di lavoratori, ad un eccessivo allentamento delle misure di protezione attivate per le persone più anziane e fragili. Si tratta di un segnale di allarme da trattare con la necessaria attenzione, ma al momento non c'è ancora alcuna evidenza di una ripresa dell'epidemia simile a quella registrata un paio di mesi fa.

Qui di seguito vi propongo una piccola analisi dell'andamento recente dellìepidemia in Germania, basata sulle stime di R fatte da RKI, cercando anche di vedere quali siano le differenze che esistono tra la situazione tedesca e quella italiana. In termini di numeri assoluti, Italia e Germania mostrano valori non troppo diversi. La pandemia di Covid-19 è arrivata in Germania (più precisamente in Baviera) già nel mese di gennaio. Sulla base delle analisi genetiche sembra che il focolaio bavarese abbia contribuito a diffondere l'epidemia nel Nord Italia anche se apparentemente a inizio febbraio sembrava completaente isolato e spento. L'epidemia ha ripreso vigore in Germania con una settimana circa di ritardo rispetto al Lombardo-Veneto italiano e, ad oggi, si contano circa 170.000 casi complessivi. Va detto che la Germania ha adottato fin da subito una politica di somministrazione dei tamponi molto attiva e possiede un Sistema sanitario molto robusto in cui non si è mai verificata alcuna carenza di posti di ricovero in terapia intensiva. Durante questi mesi la Germania ha accolto nei suoi reparti di terapia intensiva molte decine di pazienti provenienti dall'Italia (principalmente dalla Lombardia) anche se politicamente in Italia si è preferito dare molto più risalto alle operazioni propagandistiche messe in atto da Russia e Cina.
 

La maggiore disponibilità di posti di terapia intensiva e di dispositivi di protezione individuale, una miglior protezione delle persone più anziane e fragili oltre all'uso più esteso dei tamponi possono spiegare la macroscopica differenza di letalità fatta registrare tra Germania e Italia: 4,4% in Germania, contro una valore del 18,4% in Lombardia, ed una media del resto d'Italia (Lombardia esclusa) pari a circa il 10,7%. Anche in Germania è stata osservata una dffusione disomogenea del virus, ma non c'è stata una "Lombardia tedesca". Proprio per questo motivo il Robert Koch Institut ha sempre presentato una stima dell'indice di trasmissione R aggregata su base nazionale, senza tentare di "spacchettare" il dato su base regionale come si è cercato di fare in Italia (a mio avviso con modesti risultati a causa del numero ridotto di casi considerati). Lavorare su numeri abbastanza grandi è il requisito principe per dare significato ad una qualsiasi analisi statistica.

Nel grafico che segue mostro l'andamento dell'indice R comunicato da RKI nel corso dell'ultimo mese. Le barre d'errore verticali sono quelle associate alle stime fatte quotidianamente e, come si può vedere, sono piuttosto importanti.

Indice di trasmissione stimato in Germania. Fonte: Robert Koch Institut

La linea tratteggiata rossa mostra in figura mostra il valore di soglia oltre il quale si può innescare una crescita esponenziale dell'epidemia. Va segnalato inoltre che da circa metà aprile RKI ha modificato il metodo di stima dell'indice, adottando per le stime più recenti un metodo di "nowcasting" che è una metodologia originariamente sviluppata per fare previsioni meteo a breve termine. Il nuovo metodo permette di fornire stime con il minimo ritardo possibile (circa 4 giorni) rispetto all'effettivo andamento dei contagi (per confronto ricordo che le stime rilasciate in Italia fanno riferimento alla situazione che c'era circa due settimane prima). 

Osservando il grafico, vediamo che al netto della banda d'errore particolarmente significativa, l'andamento dell'indice R in Germania mostra nel corso degli utimi 3-4 giorni una crescita che lo ha portato a superare sia pure di poco la soglia rossa. La crescita rispetto allo scorso 6 maggio è stata particolarmente significativa, ma è ancora troppo presto per poter dire se siamo di fronte ad un picco destinato ad essere riassorbito rapidamente come sembra suggerire l'andamento di oggi 12 maggio,  piuttosto che ad una vero e proprio segnale di ripresa dell'epidemia. Certamente come raccomanda RKI è necessario che le Autorità politiche e sanitarie tedesche prestino la massima attenzione e prendano, ove necessario, tutti i necessari provvedimenti.

Ricordo che tra gli indicatori utilizzati in Germania per monitorare la diffusione del virus c'è il parametro del massimo di 50 nuovi casi rilevati nel corso di una settimana per ogni 100.000 abitanti (parliamo di tutti i nuovi casi rilevati, indipendentemente dalla data di insorgenza dei primi sintomi, asintomatici inclusi naturalmente!). Questo semplice parametro, associato ad un vasto utilizzo dei tamponi, permette di agire su una scala territoriale ridotta ed è uno strumento efficace per monitorare la situazione a livello locale. Qui sotto riporto la mappa aggiornata ad oggi elaborata da RKI dove sono mostrate le zone attualmente più critiche all'interno del territorio tedesco:

Per confronto, in Trentino durante la settimana che va dal 6 al 12 maggio compreso abbiamo registrato circa 47,4 nuovi casi per ogni 100.000 abitanti, vicinissimi al limite della "zona rossa" secondo gli standard tedeschi!

Ancora sulle RSA trentine

Non illudetevi, la Provincia non mi ha mandato i dati che avevo chiesto sulle RSA. Capisco che essendoci una inchiesta giudiziaria in corso, alcuni ritengano sia opportuno non divulgare dettagli su ciò che sia accaduto. Qualche dato tuttavia sono riuscito a vederlo. Qualche giorno fa, l'edizione trentina del Corriere della Sera ha pubblicato una tabella che aggiorna la distribuzione dei casi di Covid-19 riscontrati nelle RSA trentine. I numeri complessivi sono quelli che avevo commentato già qualche giorno fa, ma adesso possiamo capire più in dettaglio cosa sia successo.

Tabella tratta dall'edizione trentina del Corriere della Sera

Notiamo subito che i casi di Covid-19 indicati in tabella sono tutti i casi, inclusi i 108 casi segnalati dai medici delle RSA e non inclusi nelle statistiche ufficiali dei decessi da Covid-19 probabilmente perché non era stato eseguito il tampone.  La tabella ci mostra un sistema RSA "spaccato" in due: 32 strutture in cui fino alla data del 22 aprile non era stato segnalato alcun decesso legato al Covid-19 e le altre 26 strutture colpite, più o meno pesantemente, dall'epidemia.

Iniziamo quindi col separare le RSA dove ci sono stati decessi Covid-19 rispetto alle altre. Nel grafico che segue ho riportato la densità di decessi (dal 1 marzo al 22 aprile, calcolata per una base di 1000 ospiti) in funzione del numero di ospiti presenti nelle strutture al 1 marzo. I punti neri corrispondono alle RSA dove l'epidemia è entrata, mentre i punti verdi alle RSA ufficialmente Covid free,

Le due linee tratteggiate blu rappresentano il livello di mortalità medio fatto registrare negli anni precedenti. Devo essere preciso: la mia è una stima basata sulle dichiarazioni fatte in conferenza stampa. Non pretendo quindi di fornire un valore molto preciso, ma non mi aspetto che ci siano errori grossolani. Ovviamente a livello di singola RSA ci possono essere grandi fluttuazioni statistiche, percentaulmente tanto più significative quanto più piccole sono le strutture. Vediamo comunque che i punti neri si trovano decisamente al di sopra dei punti verdi, i quali a loro volta sono distribuiti attorno alla banda individuata dalle due linee tratteggiate blu.

Mantenendo la divisione tra strutture Covid-free e strutture toccate dall'epidemia, ho provato a rifare il grafico sottraendo ai decessi delle strutture toccate dall'epidemia tutti i decessi classificati a qualsiasi titolo come legati al Covid-19, anche se non erano stati inclusi nelle statistiche ufficiali comuniìcate al Ministero della Salute. Ci aspetteremmo che, fatta questa sottrazione, le distribuzioni delle diverse tipologie di RSA si sovrappongano. Invece non succede;

Nella figura mostrata sopra i punti verdi sono quelli delle RSA Covid-free, mentre i punti rossi corrispondono alla densità di decessi registrati nelle RSA toccate dall'epidemia, al netto dei casi classificati come Covid-19. Si vede chiaramente che i punti rossi stanno, in grande maggioranza, al di sopra della banda dei "decessi attesi" identificata dalle due linee tratteggiate blu. Alcune RSA sono veramente molto distanti. Pur con le dovute precauzioni dovute alle incertezze statistiche e non disponendo di informazioni più dettagliate, mi sembra comunque di poter dire che queste differenze richiederebbero una valutazione di merito.

La cosa è ancora più evidente se raggruppo i casi tra loro e confronto i valori medi:

Vedete che il punto rosso (densità di decessi registrati in RSA toccate dall'epidemia e non assegnati a Covid-19) è molto distante dalla banda dei decessi attesi (linee tratteggiate blu). Le barre d'errore corrispondo ad un livello di significanza pari al 95% (due volte sigma).

In conclusione: le RSA che sono state classificate come Covid-free hanno registrato nel periodo 1 marzo - 22 aprile un livello di decessi confrontabile (statisticamente parlando) con quello atteso sulla base dell'andamento registrato negli anni precedenti. Le strutture toccate dall'epidemia hanno registrato un livello di decessi molto più alto (più di 4 volte) del livello atteso. Circa la metà di questi casi in più sono stati ufficialmente inseriti nelle statistiche Covid-19. Un altro quarto (circa) è stato classificato come "simil" Covid-19 dai medici delle RSA pur in assenza del tampone, mentre i rimanenti casi in eccesso non sono stati al momento classificati. In un post precedente avevo ipotizzato che tali decessi fossero legati indirettamente all'epidemia ovvero che potessero essere legati a mancati ricoveri per patologie non Covid-19. In realtà i dati sui ricoveri ospedalieri sembrano andare nella direzione opposta: quasi il 90% dei ricoveri di ospiti delle RSA trentine avvenuti dal 1 marzo al 22 aprile (vedi tabella) provenivano proprio da strutture toccate dall'epidemia. Il numero di ricoveri ospedalieri fatto registrare dalle RSA Covid-free è stato nettamente minore, ma questo non ha prodotto un incremento di decessi statisticamente significativo.

Fase 2: cerchiamo di non andare in "overshoot"

In coincidenza con l'avvio della Fase 2 sono state sensibilmente risotte le restrizioni alla mobilità delle persone che hanno caratterizzato la precedente fase di lockdown. Sappiamo che l'aumento delle relazioni interpersonali porterà quasi certamente ad un incremento della probabilità di trasmissione del virus, ma questo è il prezzo da pagare se non vogliamo rimanere chiusi in casa ancora per mesi. In termini purammente statistici, il fatto che il fattore di trasmissione R_t possa aumentare un po' non è così grave, ammesso e non concesso che il numero di persone attualmente positive (soprattutto quelle asintomatiche) sia abbastanza piccolo. Finchè R_t rimarrà inferiore ad uno assisteremo comunque ad un calo (al netto delle fluttuazioni statistiche) dei nuovi casi giornalieri, un po' meno rapido rispetto a quanto ci piacerebbe, ma comunque un calo.

Le Autorità Sanitarie nazionali e regionali hanno calibrato la Fase 2 in modo da garantire che R_t rimanga comunque sotto il valore di soglia critica pari ad uno. Le scelte sono state fatte sulla base di modelli che garantiscono una limitata capacità previsionale ed i risultati dipendono soprattutto dai comportamenti di tutti noi. Se pensassimo di essere ritornati alla "vecchia normalità" e ci comportassimo di conseguenza sarebbe un disastro. Il tutto è reso più complicato dal fatto che, come già discusso in post precedenti, c'è un significativo ritardo temporale tra le nostre azioni e gli effetti che vediamo in termini di dati epidemiologici. Questa situazione non è inconsueta e si può descrivere in modo abbastanza accurato per mezzo di modelli matematici. In questo post cercherò di spiegare quali siano - qualitativamente parlando - gli effetti che ci possiamo aspettare, partendo da un esempio fisico apparentemente molto lontano: la risposta ad un transitorio di un sistema caratterizzato da un polo del secondo ordine. Immagino che quasi nessuno tra i lettori sappia cosa sia un PID (controllo Proporzionale-Integrale-Derivativo) o un polo del secondo ordine. Non preoccupatevi, non intendo infliggervi una lezioncina di Teoria dei sistemi. Qui mi limiterò a prendere in prestito da questa teoria alcuni concetti e a descriverne gli effetti pratici. 

Incominciamo quindi con una schematizzazione del passaggio dal lockdown alla Fase 2. Il tutto è rappresentato nella figura che mostro qui sotto:

L'asse orizzontale rappresenta il giorno, mentre quello verticale rappresenta il parametro R_t ovvero l'indice di trasmissione del virus. Abbiamo imparato che esiste una soglia critica di R_t rappresentata dalla linea rossa, oltre la quale non bisogna andare. La linea tratteggiata verde rappresenta il valore minimo raggiunto da R_t durante il lockdown. Questo valore corrisponde al minimo delle relazioni interpersonali, ottenuto appunto chiudendo il maggior numero di persone all'interno delle loro abitazioni. In alto ho rappresentato la "vecchia normalità" quando le scuole erano aperte, ci muovevamo liberamente, non usavamo mascherine e lavarsi frequentemente le mani era una pratica da utilizzare con attenzione perché poteva danneggiare l'epidermide. Nel vecchio mondo R_t assumeva un valore pari ad R₀ (termine con il quale viene spesso confuso nel linguaggio corrente) .

Supponiamo che al giorno "30" (corrispondente in partica allo scorso 4 maggio) si sia deciso di passare dal lockdown alla Fase 2. Maggiore mobilità porterà inevitabilmente ad un aumento di R_t, ma supponiamo che le scelte fatte siano state perfettamente calibrate e che R_t non superi la soglia critica. Il passaggio ideale dal lockdown alla fase 2 è rappresentato nel grafico dalla linea nera che, al giorno 30, fa un salto repentino da R_t = 0,5 a 0,9. 

In Natura tuttavia i salti repentini non accadono mai. Inoltre solo tra almeno una settimana sapremo se efftivamente siamo riusciti a fermarci in zona di sicurezza (R_t = 0,9) oppure siamo andati oltre. In tal caso saremo costretti a ridurre il livello di interazioni personali, pena la ripresa della crescita esponenziale dell'epidemia. In pratica è quello che succede quando cercate di far fare un salto ad un sistema (potrebbe essere un circuito elettronico o meccanico) caratterizzato da un polo del secondo ordine. Se l'allentamento del 4 maggio fosse stato eccessivo, dovremo - appena lo capiamo - tornare sia pure parzialemnete a pratiche di lockdown, salvo poi riapire ed eventaualmenmte chiudere dopo un po', e così via fino a che finalmente ci assesteremo sul livello di Fase 2 desiderato. Finché ci saranno casi in circolazione potremmo essere costretti a questa specie di "tira e molla" a meno che non decidiamo di non preoccuparci dei lutti in più che saranno causati e rinunciare a controllare l'evoluzione dell'epidemia. Da un punto di vista grafico, possiama rappresentare questa situazione tramite il garfico che vi mostro qui sotto:

Invece dello scalino netto rappresentato dalla linea nera continua, c'è il rischio di avere l'andamento altalenante rappresentato dalla linea nera tratteggiata. Il superamento del livello ideale di Fase 2 sarebbe più grande all'inizio e poi tenderebbe a scendere. Quanto velocemente dipende dalle azioni che saranno intraprese. Andare oltre la soglia programmata è chiamato in gergo tecnico overshoot, un termine che propabilmente apparirà nella comunicazione relativa al Covid-19 nelle prossime settimane. Il fatto che ci sia un certo livello di overshoot non sarebbe necessariamente un dramma, purché sia ridotto e ci sia uno stretto controllo della situazione con l'adozione tempestiva dei necessari interventi correttivi.

Molto dipenderà dai nostri comportamenti individuali. Se non vogliamo che ci costringano a rinchiuderci nuovamente nelle nostre abitazioni, dobbiamo stare attenti ad adottare comportamenti prudenti e non pensare di fare tutto quello che facevamo prima. Le Autorità sanitarie possono fissare tutte le migliori regole, ma solo l'autocontrollo di tutti potrà aiutarci a tiraci fuori da questo brutto impicco. Questo vale soprattutto per il Trentino, considerata la presenza di un livello di nuovi contagi ancora relativamente alto.

Aggiornamento 6 maggio. Aiuto, fatemi capire!

Prima di iniziare a presentarvi l’aggiornamento dei grafici, vorrei riprendere il punto ancora irrisolto della “contabilità doppia” esistente nel conteggio dei casi di Covid-19 che riscontriamo a Trento (fonte APSS) e a livello nazionale (Fonte Ministero della Salute, dati divulgati dalla Protezione civile nazionale (PCN)). Il mio precedente post che non ha ricevuto alcuna smentita, né da parte della Provincia autonoma di Trento, né da parte di APSS Trento. 

Da un paio di giorni, ho notato che il numero di nuovi casi segnalati a livello nazionale (PCN) è sensibilmente inferiore rispetto ai dati segnalati a Trento. Infatti il 4 maggio a fronte di 28 nuovi casi, nel sito PCN ne sono appaiono 11, il 5 maggio a fronte di 9 nuovi casi segnalati a Trento nel sito PCN ne sono apparsi solo 3 ed il 6 maggio risulatano 48 nuovi contagi a Trento e solo 19 nel sito PCN. In tre giorni, a fronte di 85 nuovi casi, ne sono stati segnalati solo 35 al Ministero della Salute, meno della metà. Se ho capito bene, la motivazione - per me incomprensibile - sarebbe che il Ministero della Salute avrebbe chiesto di segnalare solo i nuovi casi per i quali i sintomi sono apparsi non più di 5 giorni prima dell'esecuzione del tampone. A me pare incredibile perché basterebbe fare i tamponi sei giorni dopo l’insorgenza dei sintomi e improvvisamente tutta l’Italia andrebbe a “zero contagi”. Immagino che il Ministero della Salute abbia chiesto di specificare quanti dei nuovi casi rientravano nella categoria dei sintomi entro 5 giorni giusto per valutare la tempestività con cui le Regioni eseguono i tamponi. Ho fatto un controllo sui dati dell’Alto Adige e del Veneto e in effetti tutti i nuovi casi segnalati al mattino a Bolzano e Venezia li ritrovo identici alla sera nel sito nazionale, a differenza di quanto accade per il Trentino. Aggiungo che dal 4 maggio non coincidono più neppure i dati relativi ai decessi, sia pure per un solo caso. Ecco un grafico dopo riporto l'andamento temporale tra il numero di casi di Covid-19 segnalati a Trento e quelli comunicati al Ministero della Salute (sito PCN):

Ho mandato copia di questo post alla Provincia autonoma di Trento chiedendo la loro interpretazione autentica. Attendo con fiducia la risposta.

Passiamo ora ai dati relativi ai nuovi contagi, confrontando l’andamento dei nuovi casi del Trentino (fonte APSS) rispetto a quelli dell’Alto Adige. I dati sono sottoposti a media mobile su sette giorni per ridurre l’ampiezza delle fluttuazioni statistiche. Vediamo che ambedue le serie di dati mostrano un chiaro andamento discendente, con l’Alto Adige che cala molto più rapidamente del Trentino.

Lo stesso andamento lo rivediamo, rappresentato in forma diversa, nel grafico che segue dove si riporta l’andamento della densità di nuovi casi in funzione del numero complessivo di contagi. Si tratta, se ricordate, di quel grafico che, a fine epidemia deve assumere la forma di una U rovesciata. Per l’Alto Adige e per il Veneto si incomincia a vedere con chiarezza la seconda gamba della U rovesciata, mentre per il Trentino c’è ancora un certo ritardo.

Se poi analizziamo la curva dei nuovi contagi e dei decessi registrati in Trentino, vediamo che pur in in presenza di grosse fluttuazioni, la linea tratteggiata blu descrive abbastanza bene l’andamento dei nuovi contagi registrati nel corso dell’ultimo mese. La cutrva corrisponde ad un tempo di dimezzamento dei nuovi contagi pari a circa tre settimane. Speriamo che nella prossima settimana si possa registrare un andamento nettamente più favorevole o quantomeno che i nuovi contagi (tutti, non solo quelli collegati a sintomi recenti!) si riducano stabilmente almeno ad un digit.

Vediamo adesso un aggiornamento legato ai decessi classificati come Covid-19 in Trentino. Ci posizioniamo nella parte alta della classifica nazionale, così come confermato dalla recente indagine ISTAT sull'eccesso di mortalità registrata a livello anagrafico che copre, per il momento, solo il periodo fino alla fine di marzo.

Attualmente siamo nella zona di coda dei decessi provocati dall'epidemia. Ovviamente i lutti sono tutti ugualmente dolorosi, indipendentemente dal momento dell'epidemia in cui avvengono. Il fatto che i decessi settimanali siano calati in modo sensibile ci fa comunque sperare che, nelle prossime settimane si possa uscire da questo terribile incubo.

Neppure questa settimana la Provincia autonoma di Trento mi ha mandato i dati delle RSA che mi erano stati ufficialmente promessi. Anche in assenza di queste informazioni, emerge con una certa chiarezza che la pessima posizione assunta dal Trentino sia dovuta in gran parte ad un eccesso di mortalità fatto registrare nelle RSA. Problemi ce ne sono stati in tutta Italia, ma in Trentino sono stati particolarmente gravi. Comunque quando tra non più di un mese l'ISTAT estenderà la sua analisi anche al mese di aprile, avremo dati utili per capire meglio cosa sia sucesso anche se la Provincia autonoma di Trento continuerà a non rendere noti tutti i dati in suo possesso.

 Il quadro della diffusione dell'epidemia all'interno del territorio provinciale si è ormai stabilizzato e conferma la spaccatura del Trentino con alcune Comunità di Valle con livelli di mortalità "lombardi" ed altre zone più vicine ai numeri del "modello Veneto".

Parliamo infine di tamponi, anche se devo dire che per questa statistica io mi sono riferito ai dati nazionali PCN e il criterio adottato dalla Provincia Autonoma di Trento per comunicare i nuovi casi nel corso della settimana porta ad una sottostima della frazione di tamponi positivi. In positivo registriamo che, per la prima volta dall'inizio dell'epidemia, durante questa settimana in Provincia di Trento sono stati fatti in media circa 1000 tamponi al giorno, al netto dei tamponi utilizzati per controllare lo stato virologico dei potenziali guariti. In Trentino sono stati finalmente individuati anche alcuni positivi asintomatici, pochissimi rispetto a quelli che circolano liberamente per le nostre strade diffondendo il virus, ma è comunque un segnale di miglioramento rispetto al recente passato. Il tasso di positività è sensibilmente calato rispetto alle settimane precedenti, ma si mantiene sempre piuttosto alto rispetto ad Alto Adige e Veneto. Questo a conferma che il Trentino è in ritardo rispetto ad Alto Adige e Veneto nel controllo dell’epidemia.

Cosa dice l'Imperial College a proposito di tamponi e di una Fase 2 troppo "fiduciosa"

Il gruppo di studiosi che segue l'andamento della pandemia di Covid-19 presso il prestigioso Imperial College di Londra ieri ha rilasciato un interessante rapporto sulla possibile recrudescenza dell'epidemia in Italia a seguito dell'allentamento delle misure di lockdown che è appena iniziato. Il documento è disponibile anche tradotto in italiano e lo potete trovare qui:

M. A. C. Vollmer et al. "Report 20 - Using mobility to estimate the transmission intensity of COVID-19 in Italy: A subnational analysis with future scenarios". DOI: https://doi.org/10.25561/78677

 
Lo studio arriva a conclusioni piuttosto preoccupanti, ma come è detto esplicitamente, assume che, rispetto alla prima fase dell'epidemia, non sia stato introdotto alcun miglioramento rispetto alla somministrazione dei tamponi ed al tracciamento dei contatti dei nuovi contagiati. 

 
Come ho già scritto commentando altri studi simili, i risultati dipendono da un numero molto grande di ipotesi e devono essere considerati solo da un punto di vista qualitativo. Pur con le dovute cautele, ci confermano che illuderci che sia tutto finito e che con un po' di fortuna si possa tornare alla precedente "normalità" potrebbe essere una pericolossima illusione.

Come complemento a questo lavoro suggerisco di leggere un interessante intervento di Luca Ricolfi, dal titolo "Fase 2, l'errore nascosto: la strategia dei pochi tamponi per riaprire".

Si veda anche "Coronavirus, subito tamponi di massa". L’appello di Crisanti, Ricolfi e Valditara