Covid-19: numeri veri e numeri ufficiali

È da poco uscito l’aggiornamento dello studio condotto dal Centro Nazionale Prevenzione e Controllo Malattie (CNPCM) in collaborazione con il Ministero della Salute. Un faro nella nebbia di numeri farlocchi che ci sono stati somministrati da varie fonti durante questa epidemia. E anche un utile strumento per capire come vadano effettivamente le cose e per monitorare da un punto di vista sanitario la ripresa delle attività.

Lo studio conferma la presenza di un picco di decessi concentrato nel Nord Italia in concomitanza con la diffusione dell’epidemia. I decessi in più rispetto agli anni precedenti, all’interno del campione di città considerate, vanno da un +16% di Venezia fino al +215% di Brescia. La forte differenza era stata già evidenziata anche dalle statistiche ufficiali, ma questa è una conferma indipendente molto importante, anche perché parliamo di stime statistiche con un p value molto basso.

Fonte: Centro Nazionale Prevenzione e Controllo Malattie (CNPCM) in collaborazione con il Ministero della Salute

Per quanto riguarda l’Anagrafe della città di Trento, nel periodo che va dal 3 marzo al 9 aprile 2020 ha registrato 162 decessi contro un valore medio atteso pari a 107, con un eccesso di 55 decessi in più (+51%). Secondo le statistiche diffuse da APSS di Trento fino al 9 aprile a Trento erano stati registrati 29 decessi imputabili a Covid-19.

29 contro 55 fa una bella differenza. Una parte di tale differenza potrebbe essere imputata, ad esempio, ad infarti non curati in tempo perché i pazienti non sono andati in ospedale temendo di essere contagiati. Inoltre ci potrebbero essere dei ritardi nella registrazione dei casi. Sono andato a verificare quanti erano i decessi riconosciuti come Covid-19 segnalati ufficialmente a Trento una settimana dopo. Ebbene il 16 aprile, l’APSS segnalava a Trento 34 decessi per Covid-19, un po’ di più rispetto al 9 aprile, ma sempre molto meno rispetto al dato dell’Anagrafe comunale del 9 aprile. Da dove deriva allora questa differenza? Decessi avvenuti nelle RSA e non sottoposti a tampone, neppure post-mortem? Risponderei volentieri a questa domanda se la Provincia mi avesse mandato i dati che ho più volte richiesto. Comunque non posso più dire che non hanno risposto alle mie pec. Una risposta, sia pure solo interlocutoria, l’ho ricevuta e ve la mostro:

Resto quindi in fiduciosa attesa delle informazioni richieste. Quanto ai chiarimenti forniti in conferenza stampa vi rimando ad una analisi dei numeri fin qui comunicati dalla APSS di Trento.

Tornando al documento del CNPCM vi segnalo una interessante analisi basata sulle classi di età di cui mostro solo alcuni dati. Il grafico inserito qui sotto è riferito ad un campione di città del Nord Italia. Per le persone comprese tra 75 e 84 anni, la mortalità è quasi triplicata (linea continua rossa) nel momento di picco rispetto ai valori medi (linea tratteggiata rossa), mentre  per la classe di età 65-74 anni la mortalità durante l’epidemia (linea continua nera) arriva ad un valore circa doppio rispetto ai valori medi (linea tratteggiata nera). Fin qui non ci sono dubbi ed è quello che ci aspettiamo sulla base delle conoscenze ormai assodate relative alla letalità del Covid-19. Se però osserviamo la forma del picco, sembra - ma potrebbe essere solo una fluttuazione statistica - che per la classe più anziana il picco sia più pronunciato, come se per i malati più anziani il tempo trascorso tra il contagio e l'eventuale decesso fosse minore. Non sono un medico e non mi arrischio in spiegazioni su temi fuori dalle mie competenze I dati sono ancora troppo pochi e considerate questa osservazione solo come un possibile indizio. Nelle prossime settimane vedremo se c’è qualcosa di concreto.

Fonte: Centro Nazionale Prevenzione e Controllo Malattie (CNPCM) in collaborazione con il Ministero della Salute

Fact checking: si fanno abbastanza tamponi in Trentino?

Direi ancora no, anche la situazione è certamente migliorata rispetto allo scorso mese di marzo. Ho provato a fare un confronto con il vicino Alto-Adige, lasciando stare per una volta il Veneto che, su questo fronte, ha attrezzature di laboratorio confrontabili solo con quelle di alcuni Länder tedeschi.

Prima di fare il confronto bisogna ricordare un particolare che è essenziale per capire come vanno effettivamente le cose. Non si può semplicemente dividere il numero di nuovi casi di positività per il numero di tamponi fatti perché attualmente una quota importante dei tamponi viene utilizzata per riconoscere le persone guarite (o meglio "negativizzate virologiche") che, fortunatamente, in questa fase dell'epidemia sono numerose. Siccome la quota dei tamponi utilizzata per riconoscere i guariti non viene specificata, ho calcolato il rapporto R_TP dei tamponi positivi applicando la seguente formuletta:

R_TP = C/(T - 2*G)

dove C è il numero dei nuovi contagi rilevati con tampone, T il numero dei tamponi fatti e G è il numero delle persone guarite. Il fattore 2 che appare nella formula deriva dal fatto che per dichiarare una persona guarita bisogna farle due tamponi ambedue negativi. Per ridurre le fluttuazioni dovute agli sfasamenti temporali ho raggruppato i dati su base settimanale. Nel grafico la data riportata corrisponde alla domenica con cui si conclude la settimana considerata.

 

Ho usato come fonte dati i file della Protezione Civile Nazionale (salvo che per i guariti del Trentino, vedi nota a piè di pagina). Nelle tabelle della Protezione Civile non appaiono le numerose persone che in Trentino sono state tenute in quarantena senza essere state sottoposte a tampone per accertarne la positività, ma che devono comunque fare i due test finali al termine della quarantena. Tutto questo porta a sottostimare il valore di R_TP per il Trentino. Dimentichiamo pure questo effetto e vediamo il confronto con l'Alto Adige.
 

Vediamo che la situazione del Trentino (barre blu) fino alla fine dello scorso mese di marzo presentava ancora gravi carenze. La settimana che si conclude oggi mostra finalmente un valore di R_TP inferiore al 10%, (8,5% per la precisione), che è comunque  doppio rispetto al valore del vicino Alto-Adige.  Anche se non c'è una relazione rigorosa tra le due quantità, avere una percentuale di tamponi positivi molto bassa (diciamo inferiore al 3-4%) è una forte indicazione della capacità di intercettare anche i positivi asintomatici che sono almeno 10 per ogni positivo sintomatico che necessita di un qualche tipo di trattamento medico. Oggi, 19 aprile il Trentino ha il 28% di attualmente positivi in più rispetto all'Alto Adige ed il 90% in più di pazienti Covid-19 ricoverati in terapia intensiva. Quindi c'è ancora molta strada da fare per raggiungere i livelli altoatesini.

Se guardiamo al numero assoluto di tamponi fatti in Trentino durante le ultime due settimane, siamo su una media di circa 1000 tamponi al giorno, ancora pochi rispetto al potenziale offerto dai laboratori APSS e dai centri di ricerca CiBio e FEM. C'è quindi ancora un margine di miglioramento che sarà importante utilizzare al meglio, soprattutto in previsione di una sia pur parziale attenuazione del lockdown.

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Nota: per il numero dei guariti del Trentino ho fatto riferimento ai dati forniti dalla APSS di Trento che sono inferiori rispetto a quelli della Protezione Civile, ma contengono una palese incongruenza. C'è un picco anomalo tra il 6 ed il 13 aprile in una curva (guariti complessivi) che deve essere monotona. Ho corretto il dato del 12 aprile portandolo a 400 guariti complessivi, estrapolando l'andamento fino al 6 aprile e dal 14 aprile in poi.

Integrazione all'aggiornamento del 18 aprile

Aggiungo due grafici che confrontano il dato della densità dei ricoveri in terapia intensiva  e dei decessi (sempre normalizzati ad un campione di 10.000 abitanti), aggiornati al 18 aprile conformemente a quanto comunicato dalla Protezione Civile Nazionale. I dti si riferiscono alle Regioni e alle Province autonome del Nord Italia più le Marche che, come noto è una delle regioni dove il contagio si è esteso fin dall'ultima settimana di febbraio. Tutte le altre regioni sono raggruppate sotto la voce "Resto d'Italia".

Non credo che ci sia bisogno di commenti. In tutti e due i grafici il Trentino si trova tra le non invidiabili posizioni di testa, mentre il resto del Nord-Est si trova in coda. Come mai?

Aggiornamento 18 aprile. Preoccupa il Trentino

Partiamo dall'analisi della ditribuzione territoriale dell'epidemia. Il quadro è quello già noto con un Trentino spezzato a metà tra valori di tipo "veneto" e valori di tipo lombardo". Solo Alta Valsugana e Paganella si avvicinano alla media trentina.

Del possibile ruolo giocato dallo sviluppo dell'epidemia in alcune RSA del Trentino ho già scritto in un post di questa mattina e non mi ripeto. Speriamo che la tanto conclamata "trasparenza" della nostra Provincia si concretizzi con la messa a disposizione dei dati relativi alle RSA.

Questa sera vorrei attirare la vostra attenzione sulla curva dei nuovi contagi (punti blu nel grafico sottostante). Durante le ultime due settimane vediamo un andamento che cala molto lentamente, tipico di una situazione con R₀ prossimo ad uno. Ovviamente dobbiamo tener conto che nello stesso periodo è stato aumentato il numero dei tamponi. La curva blu tratteggiata è l'andamento previsto da modello assumendo che la capacità di effettuare tamponi fosse cresciuta di un fattore 6 rispetto a prima. Vediamo che, almeno per il momento, questo andamento sembra disatteso. Il fatto che la probabilità di contagio non si discosti abbastanza dal valore unitario è un grosso problema per la futura ripresa delle attività. Fin qui il lockdown ha evitato un'esplosione dell'epidemia, ma non è bastato per ridurre a valori trascurabili i nuovi contagi. I contagi che avvengono in ambiente familiare potrebbero essere responsabili, in parte, per questo andamento. Quando si allenterà il lockdown, basterà poco per superare uno e far ripartire l'epidemia. Anche qui, disaggregare i dati delle RSA che in molti casi sono diventate un focolaio conclamato, rispetto al resto della popolazione, aiuterebbe a capire meglio.  

Concludiamo con il confronto a tre, Trentino, Liguria e Veneto. Attualmente i ricoveri sono scesi a circa il 75% del livello massimo raggiunto durante la fase apicale dell'epidemia, certamente meglio di prima, ma ancora troppo per poter affermare di essere in sicurezza. Il confronto tra le curve dei decessi si spiega da solo, con il Trentino che consolida il suo triste primato.

I numeri delle RSA trentine

Le mie richieste alla Provincia Autonoma di Trento e alla APSS di Trento per avere accesso ai dati necessari per ricostruire l’andamento dell’epidemia di Covid-19 all’interno delle RSA trentine continuano ad essere disattese. Per scrupolo, ieri ho inviato nuovamente la richiesta via pec.

In attesa di capire cosa sia successo, l’Istituto Superiore di Sanità ha diffuso un aggiornamento di una sua analisi della mortalità da Covid-19 nelle RSA italiane da cui risulta che le RSA trentine avrebbero un livello di mortalità tra i più alti d’Italia. I risultati di questo studio vanno comunque presi con cautela perché l’analisi dell’ISS è basata su un questionario a cui non tutte le RSA contattate hanno fin qui risposto. L’ISS si è limitato ad analizzare i questionari ricevuti e non ha fatto alcuna verifica in loco.

Nel frattempo, apprendo da notizie di stampa, che anche in Trentino I NAS dei Carabinieri avrebbero iniziato ad acquisire documentazione presso alcune RSA. Il problema, lo sappiamo, ha valenza nazionale. Se ci sono state colpe di rilevanza penale la Magistratura farà il suo lavoro nei tempi e nei modi dovuti.

Personalmente ritengo che nel civile Trentino dovremmo avere il coraggio di fare chiarezza senza bisogno di scomodare i NAS. Le RSA sono posti in cui c’è – anche in tempi normali – tanta sofferenza, ma anche tanta umanità. Fare chiarezza è una forma di rispetto per gli anziani ospiti delle RSA, le loro famiglie e per le persone che nelle RSA lavorano, in un ambiente difficile e ad elevato rischio di contagio.

Se non disaggreghiamo i dati delle RSA rispetto a quelli del resto della popolazione non riusciremo a fare chiarezza neppure sulla diffusione dell’epidemia all’interno del territorio provinciale. Le Comunità di Valle che hanno raggiunto livelli “lombardi” devono questo a focolai concentrati nelle RSA oppure ad una maggiore diffusione del virus tra la popolazione? In attesa di fare test sierologici a tappeto, analizzare i dati disaggregati potrebbe fornirci informazioni utili anche ai fini della fase di riavvio. Ad esempio, dobbiamo pensare ad una fase di riavvio che liberi la Val di Non, mantenendo il lockdown alla sola Val di Sole?

L’unico dato che viene diffuso dalla APSS è quello delle persone attualmente positive che si trovano all’interno delle RSA trentine. Purtroppo queste informazioni sono limitate e sembrano comunque affette da gravi imprecisioni. Ad esempio, secondo i dati ufficiali della APSS fino allo scorso 16 marzo non risultava che ci fossero ospiti delle RSA positivi al Covid-19. Improvvisamente il 17 marzo il numero balza a 112 persone, numero che arriva ad un massimo di 365 persone il 28 marzo. Tre giorno dopo, quasi miracolosamente, il numero scende a 140 per poi risalire lentamente fino a raggiungere ieri il livello di 523 persone. In una delle mie numerose (e inascoltate) mail mandate alla APSS chiedevo forse un po’ troppo ingenuamente “Ma c’è qualcuno che guarda i dati prima di pubblicarli?”.

Tutte le altre informazioni che abbiamo sulle RSA appartengono alle comunicazioni orali durante le lugubri conferenze stampa della sera. Così abbiamo appreso che durante il mese di marzo si sarebbero verificati nelle RSA un numero di decessi in più rispetto alla media degli anni precedenti pari a circa il doppio di quelli attribuititi a Covid-19. Ogni tanto ci dicono quale è la frazione dei decessi giornalieri che riguardano gli ospiti delle RSA, ma a differenza di quanto (dal 31 marzo in poi!) viene comunicato nel vicino Alto Adige non c’è traccia di questi numeri nei file dati ufficiali. Ieri sera, 17 aprile, abbiamo dovuto sentire che il pauroso incremento di lutti era dovuto a “eventi accaduti nei giorni precedenti di cui l’APSS era venuta a conoscenza in ritardo!”. E comunque siamo stati “tranquillizzati” perché con il consueto garbo ci è stato detto che si trattava di “anziani che sarebbero comunque morti nei mesi prossimi e comunque i conti si faranno a fine anno”

NO, signori miei i conti si possono e – a mio parere – si devono fare subito. Se la Provincia non è in grado di farli, mi offro come volontario per farli personalmente. Basta che mi mandino i dati che chiedo inutilmente da settimane

Idee per il riavvio. Cosa ci serve per ripartire?

Siamo tutti un po’ spaesati. In pochi giorni abbiamo visto illustri Governatori passare dalla posizione “State tutti a casa perché se non lo fate l’epidemia dilagherà per causa vostra!” al “Bisogna ripartire senza indugio. Siamo pronti a farlo!”. Temo che talune Regioni siano pronte a ripartire così come, all’inizio, erano pronte a controllare la diffusione dell’epidemia. Comunque, considerato che prima o poi dovremo ripartire e in attesa che la Commissione Colao ci illumini, ho provato a preparare una modesta (e incompleta) lista della spesa delle cose da fare per poter parlare seriamente di ripartenza.

1. La prima condizione è quella di avere strutture sanitarie che possano lavorare senza affanno. I dati di tutto il Nord Italia confermano che questa è la tendenza, anche se oggi siamo ancora molto al di sopra del livello di occupazione delle strutture Covid-19 che potremmo definire di sicurezza (tentativamente circa 1/3 dell’occupazione registrata nella fase di massima criticità dell’epidemia). Considerata l’attuale tendenza dei dati sui ricoveri e la migliorata capacità di trattare i malati di Covid-19 non gravi in strutture non ospedaliere (abitazioni, hotel dedicati, ecc.) questa condizione dovrebbe essere presto soddisfatta. Si tratta comunque di un parametro da tenere sotto stretto controllo ancora per lungo tempo, soprattutto alla luce di una possibile recrudescenza dell'epidemia nel prossimo autunno.
2. Effettuare i test sierologici sui lavoratori, abbinandoli con l’uso dei tamponi per individuare gli asintomatici. Sui test sierologici c’è stata una lunga e necessaria discussione per validarne la funzionalità. Da un punto di vista strategico, credo che a parità di prestazioni, dovremmo preferire tecnologie italiane (che ci sono) od europee, limitando allo stretto necessario l’importazione di prodotti dalla Cina perché, almeno nel recente passato, la qualità di taluni prodotti d’importazione è stata molto discutibile. 
3. Il gruppo FCA ha sviluppato un modello di controllo dello stato di salute dei lavoratori, attualmente in sperimentazione preso gli stabilimenti Ferrari di Maranello, che sembra avere le giuste caratteristiche. Ovviamente la capacità organizzativa e la disponibilità di mezzi finanziari di una società come Ferrari non può essere confrontata con quella di un piccolo imprenditore. Da questo punto di vista le Organizzazioni datoriali ed i Sindacati dei lavoratori potrebbero trovare forme di integrazione che, anche grazie al finanziamento pubblico, potrebbero assicurare questo tipo di servizio a cluster di piccole e medie aziende. Sarebbe, tra l'altro, un tipo di spesa che rientrerebbe a pieno titolo tra quelle finanziabili su fondi MES senza condizioni perché legato strettamente alle azioni di contenimento dell’epidemia. Insomma i soldi per farlo ci sarebbero. Se poi non li vogliamo prendere è un altro discorso.
4. Sembra che finalmente, dopo lunghe e tribolate discussioni, la commissione a ciò preposta abbia finalmente scelto l’app per il tracciamento delle persone che è uno degli strumenti essenziali per gestire la fase di graduale sblocco del cosiddetto lockdown. Sempre che i cittadini decidano di aderire all’iniziativa ed attivino l’app sul loro smartphone. L’esperienza di diversi Paesi asiatici dimostra che questo tipo di tecnologia è di fondamentale importanza per prevenire l’insorgenza di nuovi focolai dell’epidemia purché l'app sia installata dalla grande maggioranza delle persone. Temo che in Italia ci potranno essere problemi di funzionalità non banali.
5. E dei bambini cosa ne facciamo? Quando i genitori torneranno a lavorare, dove andranno i loro figli più piccoli visto che asili e scuole riapriranno per ultimi? I fortunati che li hanno ancora, non potranno mandare i figli dai nonni (gli anziani rimarranno persone ad alto rischio) e pensare di risolvere il tutto con "buoni baby-sitter" non mi pare una soluzione adeguata. Taluni sostengono che non sia un problema. Io invece credo che sia un problema enorme e forse i decisori politici dovrebbero dedicarci più attenzione. 

Approfondimenti:
European Centre for Disease Prevention and Control. Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union –second update, 8 April 2020.

Breve storia di una epidemia

In questi giorni in cui finalmente si vede una (lenta) uscita dalla fase acuta dell'epidemia monta la polemica politica sulla gestione dell'epidemia stessa e sulle reali o presunte responsabilità di certi decisori politici. In taluni casi la Magistratura si è già attivata, mentre i dati che man mano provengono dalla Anagrafi dei Comuni italianì ci permettono di orizzontarci meglio tra la babele di numeri che le lugubri conferenze stampa serali ci hanno fin qui fornito.

In attesa di avere numeri più affidabili, possiamo comunque analizzare ciò che è successo partendo dai dati disponibili. Io sono andato a rivedermi un vecchio comunicato stampa della Protezione civile nazionale, datato 27 febbraio e ho provato a rileggere quei dati alla luce di quanto imparato durante quest'ultimo mese e mezzo di epidemia. La situazione al 27 febbraio (quando per intenderci tutti volevano "Far ripartire Milano!") era la seguente:

Come vedete, una volta normalizzato il numero di contagi rispetto al numero di abitanti, le situazioni di Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna non erano molto differenti. Era passata quasi una settimana dalla scoperta del primo contagio italiano e fino a quel giorno erano stati contati, a livello nazionale, poco più di 500 contagi. Sia in Lombardia che in Veneto erano state individuate delle "zone rosse" e la situazione sembrava essere, più o meno, sotto controllo (o almeno così ci dicevano!).

Oggi, a circa un mese e mezzo di distanza, sappiamo che le cose sono andate molto peggio di quanto allora potessimo immaginare. Ma l'andamento dell'epidemia non è stato lo stesso ovunque, anche se limitiamo la nostra attenzione alle sole regioni del Nord Italia. La figura che segue si spiega da sola:

 
La Lombardia era prima nella triste graduatoria del 27 febbraio e conferma la prima posizione il 16 aprile con 11,5 decessi per ogni 10.000 abitanti. Sul numero dei decessi effettivi da Covid-19 in Lombardia sono stati avanzati molti dubbi, ma anche se ci limitiamo ai dati ufficiali la situazione è chiarissima. Particolarmente grave la situazione della piccola Val d'Aosta che ha raggiunto una densità di decessi paragonabile a quella della Lombardia. Del caso del Trentino abbiamo già discusso: il valore medio riportato in figura in realtà deriva dalla combinazione di dati molto disomogenei tra loro con una parte del territorio provinciale attestato su valori lomabrdi ed altre zone che non si discostano molto dal dato veneto. 

Comunque la volete girare, una cosa appare evidente: il 27 febbraio la Regione Veneto aveva identificato una densità di contagi inferiore di circa il 30% rispetto alla Regione Lombardia. Dopo un mese e mezzo i lutti da Covid-19 contati in Veneto sono (sempre come densità) circa 1/6 di quelli registrati in Lombardia. Eppure il punto di partenza non era così diverso!

Quali le cause? Personalmente avrei difficoltà a credere ad ipotesi fantasiose del tipo "il virus diffuso in Veneto è una mutazione meno letale del virus diffuso in Lombardia". Se così fosse i colleghi biologi non avrebbero difficoltà a dimostrarlo, dati genetici alla mano. Personalmente, mi limito a notare una correlazione tra dati che potrebbe contribuire a spiegare la differenza. Esperti di politiche sanitarie hanno evidenziato le differenze strutturali tra il Sistema sanitario veneto e quello lombardo. Altri hanno spiegato la differenza attribuendola alla diversa capacità di leadership del Governatore Zaia rispetto al Governatore Fontana. Su questo punto io non mi esprimo. Ma la differenza di risultati c'è e non serve a nessuno negare l'evidenza.