giovedì 10 giugno 2021

Gli errori possono capitare. Ma bisognerebbe chiedere scusa e fare in modo che non si ripetano. Tutti gli altri discorsi sono inutili

Martedì scorso a Trento è successo uno spiacevole incidente: 11 dosi di vaccino AstraZeneca sono state somministrate a persone che non avrebbero dovuto riceverlo e che erano in lista per ricevere il vaccino ad mRNA Moderna (per la precisione di trattava di 7 richiami e di 4 prime dosi).

A fronte di questo episodio ho registrato una serie di dichiarazioni che - a mio avviso - sono assolutamente  inappropriate. Le cito non per fare polemiche a vuoto, ma perché - secondo il mio parere - queste dichiarazioni sono legate ad un certo modo di agire. Quando si sbaglia, è inutile arrampicarsi sugli specchi e cercare di sminuire l'importanza dell'errore. Oltre a chiedere scusa, bisogna capire l'origine dell'errore e modificare i protocolli di sicurezza che non hanno funzionato, in modo da evitare che l'errore si ripeta.

Veniamo alle dichiarazioni che sono state rilasciate dalle nostre Autorità sanitarie:

Abbiamo apprezzato da parte dell’operatrice che ha sbagliato il fatto che abbia comunicato subito l’errore quando invece avrebbe potuto buttare il flaconcino e nessuno avrebbe saputo niente

Francamente trovo questa affermazione molto inquietante. Evidentemente non esiste un protocollo di sicurezza atto a prevenire lo scambio dei vaccini. Vaccini diversi dovrebbero essere gestiti con procedure separate che non dovrebbero mai incrociarsi. Mi meraviglio che il Sistema sanitario trentino che si vanta di essere accreditato con Joint Commission non abbia attuato metodologie adeguate per gestire questa delicata fase vaccinale. Purtroppo dobbiamo sperare che tutti gli operatori si comportino in modo trasparente e onesto come ha fatto l'operatrice coinvolta in questo episodio. Chi ci assicura che altri operatori non si sarebbero limitati a "buttare via il flaconcino"?

Diversi studi suggeriscono di mescolare le dosi per avere una migliore risposta anticorpale
 
Siamo arrivati all'assurdo. Si cerca di convincere i cittadini che invece di essere vittime di un errore avrebbero ricevuto un trattamento migliore rispetto agli altri. Gli studi a cui si fa cenno sono assolutamente preliminari e non hanno ancora fornito risposte definitive. Inoltre questi studi sono stati condotti su volontari e non su cittadini inconsapevoli
 
E poi va notato che la maggior parte di questi studi hanno riguardato persone che dopo essere state vaccinate la prima volta con AstraZeneca, avevano accettato di fare il richiamo con vaccini ad mRNA, proprio per evitare i rischi di rare trombosi evidenziati con AstraZeneca. Sostituire la seconda dose di AstraZeneca con un vaccino ad mRNA per le persone sotto ad una certa età è proprio una delle ipotesi su cui sta discutendo in queste ore il CTS a causa dei ben noti eventi associati al vaccino AstraZeneca. Ma a Trento - vorrei ricordarlo - si è fatto esattamente l'opposto.

Invece di frasi vuote mi sarei aspettato qualcosa del genere: "Chiediamo scusa per l'errore. Abbiamo modificato i protocolli di sicurezza per essere sicuri che non si possa ripetere". Vi sembra che sia chiedere troppo?



 

2 commenti:

  1. Pistoia, soluzione fisiologica al posto del vaccino Pfizer su 6 persone

    La Asl sta cercando di rintracciarli. Sarà a tutti proposto un prelievo ematico per avere la certezza nell’individuazione dei non vaccinati

    Redazione - corrierefiorentino - 12 giugno 2021

    Dopo i sovradosaggi, la dose che non c’è. A 6 persone venerdì pomeriggio nel centro vaccinale San Biagio di Pistoia è stata somministrata soluzione fisiologica invece di Pfizer. L’errore, spiega la Asl, è stato scoperto quando i sanitari SI SONO ACCORTI di aver utilizzato una fiala in meno rispetto a quelle che sarebbero state necessarie per vaccinare le persone fino a quel momento registrate nel box, in tutto 36.

    Di queste 36 sono ora da individuare le 6 che hanno ricevuto solo la fisiologica, per gli altri 30 la somministrazione è stata regolare: sarà a tutti proposto un prelievo ematico per avere la certezza nell’individuazione dei non vaccinati. «A queste 36 persone - ha spiegato Mannelli - tra 28 giorni chiederemo di fare un prelievo ematico per il controllo dei titoli anticorpali per Covid così da avere la certezza di chi ha ricevuto la soluzione fisiologica e chi no. Se tutto va come pensiamo, 30 persone faranno in quel momento la seconda dose, mentre per sei di loro sarà la prima dose».

    Chi ha ricevuto la soluzione fisiologica, spiega la Asl, non corre alcun rischio né ha subito alcun danno. L’Asl attiverà anche il team di rischio clinico per compiere audit sulla dinamica della seduta e per analizzare eventuali punti deboli in merito alla attuazione della procedura vaccinale.

    Da quanto spiegato, un operatore «ha erroneamente diluito con soluzione fisiologica una delle fiale già utilizzate, priva di principio attivo. L’operazione di diluizione è stata condotta nel rispetto delle norme di sterilità».

    «Sono profondamente DISPIACIUTO in merito a quanto occorso - le parole del dg Paolo Morello Marchese -. Mi preme precisare che nessuno degli utenti rischia danni alla propria salute a seguito di somministrazione di soluzione fisiologica. L’Azienda Usl, effettuate le indagini di laboratorio necessarie, si farà tempestivamente carico di eseguire nuovo ciclo vaccinale ai sei cittadini».

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  2. Vaccini, Figliuolo ammette: ‘Su AstraZeneca si poteva comunicare meglio’. Ma si chiama fuori dalle responsabilità: ‘Effetti del virus mutevole’

    Il Commissario straordinario per l'emergenza Covid a 'Domenica In' parla della comunicazione fatta intorno al siero anglo-svedese, prima sospeso e poi raccomandato agli over 60. Ma non fa cenno alle sue dichiarazioni rispetto all'invito a usarlo anche sui giovani a alla "benedizione" degli Open day, poi annullati, promossi dalle regioni

    il Fatto Quotidiano | 27 Giugno 2021


    Parla dell’avanzamento della campagna di immunizzazione e ribadisce l’obiettivo a fine settembre, ovvero quello di arrivare entro quella data all’80% della popolazione vaccinata. Ma il commissario Francesco Figliuolo, ospite a Domenica In, ammette che su AstraZeneca, il siero anglo-svedese che nel corso delle settimane è stato sospeso e successivamente raccomandato soltanto agli over 60, “forse si poteva comunicare meglio”.

    “Nonostante tutto i nostri concittadini hanno dimostrato di essere migliori di questa confusione che si è creata. Va detto che ci sono delle giustificazioni anche perché su AstraZeneca ci sono state oltre 10 indicazioni diverse nel tempo ma questo è figlio di un virus che è mutevole, di un rapporto rischi-benefici che cambia nel tempo e di quello che fa la farmacovigilanza sia nel mondo, si in Europa, sia in Italia. In un’altra condizione si utilizzava tutto quello che avevamo per far calare la curva dei contagi, ora invece possiamo usare altri vaccini per l’eterologa con la seconda dose” di Astrazeneca.

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